"ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД" (утв. МПС РФ 01.05.1998 N ЦУВС-552) (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.06.1998 N 1541)

br /> ¦ ¦индикации¦ профилактическое учреждение ¦
¦ ¦ алкоголя¦(какое); заключение по ф. 155/у¦
¦ ¦ (каких) ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦1. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦2. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦3. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦4. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦5. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦6. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦7. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦8. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦9. ¦ ¦ ¦
+----------------------+---------+-------------------------------+
¦10. ¦ ¦ ¦
L----------------------+---------+--------------------------------

Машинист - инструктор подпись ____________________

Фельдшер (медицинская сестра) подпись ____________________

Врач подпись ____________________

Дата: "__" ___________ г. Время

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 11 12 13