"ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ НАПРАВЛЕНИЯ ГРАЖДАН НА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ И ПРОВЕДЕНИЯ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ" (утв. МВД СССР N 45, Минздравом СССР N 06-14/14, Минюстом СССР N К-8-347 29.06.1983)

_______________________________________
(фамилия, имя, ¦ работника милиции)
_________________¦провел освидетельствование водителя _________________
отчество водите- ¦ (марка транспорта,
_________________¦ номерной знак)
ля, дата и резу- ¦_____________________________________________________
_________________¦ (фамилия, имя, отчество; водительское удостоверение
льтат освидетель-¦_____________________________________________________
_________________¦ серия, номер, адрес места жительства)
ствования: проба ¦с использованием индикаторной трубки "Контроль
_________________¦трезвости" в связи с тем, что _______________________
положительная, ¦ (обстоятельства,
_________________¦_____________________________________________________
отрицательная, ¦ вызвавшие необходимость освидетельствования (запах
_________________¦_____________________________________________________
серия и N прото- ¦алкоголя, неустойчивость позы, нарушение речи и др.))
_________________¦_____________________________________________________
кола о нарушении ¦_____________________________________________________
_________________¦Результат освидетельствования: ______________________
правил дорожного ¦ (проба положительная,
_________________¦ отрицательная)
движения) ¦Объяснение водителя: ________________________________
_________________¦_____________________________________________________
_________________¦_____________________________________________________
_________________¦С результатом освидетельствования ___________________
¦ (согласен; не
Протокол получил ¦ согласен; подпись)
"__" ____________¦Свидетели: 1. _______________________________________
_________ 19__ г.¦ (фамилия, имя, отчество)
_________________¦_____________________________________________________
(должность, фами-¦ (адрес места жительства)
_________________¦ _________________
лия, инициалы, ¦ (подпись)
_________________¦2. __________________________________________________
подпись) ¦ (фамилия, имя, отчество)
_________________¦_____________________________________________________
_________________¦ (адрес места жительства)
¦ _________________
¦ (подпись)
¦Подпись лица, составившего Протокол _________________

-----
--------------------

> 1 ... 2 3 4