Постановление Правительства Ленинградской области от 11.04.2011 N 97 "Об утверждении Положения о порядке назначения и предоставления ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным почетного звания "Народный учитель СССР", "Народный учитель Российской Федерации", в Ленинградской области"

ей) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
____________________________________,
телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в соответствии с
областным законом от 15 июля 2010 года N 40-оз "О ежемесячной денежной
выплате лицам, удостоенным почетного звания "Народный учитель СССР",
"Народный учитель Российской Федерации" как удостоенному почетного звания
"Народный учитель СССР", "Народный учитель Российской Федерации" (нужное
подчеркнуть).
К заявлению прилагаются следующие документы <*>:
1) копия паспорта (вторая и пятая страницы);
2) копия удостоверения к почетному званию "Народный учитель СССР",
"Народный учитель Российской Федерации" (нужное подчеркнуть);
3) копия пенсионного удостоверения;
4) копия трудовой книжки;
5) копия страхового пенсионного свидетельства;
6) заверенные кредитным учреждением банковские реквизиты для зачисления
денежных средств на лицевой счет получателя ежемесячной денежной выплаты.

Выплату прошу перечислять на лицевой счет N __________________________,
открытый в ____________________________________ отделении Сбербанка России,
филиал N _____________/____________________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________.

Обязуюсь в 5-дневный срок информировать комитет общего и
профессионального образования Ленинградской области об изменении
(прекращении) обстоятельств, влияющих на получение ежемесячной денежной
выплаты.

Дата заполнения "___" _________ 20__ года Подпись ______________

-------------------------------
<*> Копии документов должны быть нотариально заверены.

> 1 2 3