Распоряжение Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 07.04.2011 N 77-р "Об утверждении форм заявлений о бесплатном зубопротезировании"

ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 7 апреля 2011 г. N 77-р

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О БЕСПЛАТНОМ
ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИИ

В целях реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом жительства которых является Санкт-Петербург":
1. Утвердить формы заявлений о бесплатном зубопротезировании согласно приложениям 1 и 2.
2. Контроль за выполнением распоряжения остается за председателем Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга.

Председатель Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 07.04.2011 N 77-р

В администрацию _______________
района Санкт-Петербурга
от ___________________________,
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу: ___
_______________________________
номер телефона ________________
паспорт серия _____ N _________
дата выдачи ___________________
кем выдан _____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О БЕСПЛАТНОМ ЗУБОПРОТЕЗИРОВАНИИ

Прошу поставить меня на учет по бесплатному зубопротезированию в
соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 N 487-73 "О льготном
обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании
отдельных категорий жителей Санкт-Петербурга" и постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 23.01.2007 N 41 "О порядке бесплатного
зубопротезирования отдельных категорий граждан Российской Федерации, местом
жительства которых является Санкт-Петербург" (далее - Постановление) на:
---¬
¦ ¦ - изготовление зубных протезов;
L---
---¬
¦ ¦ - ремонт зубных протезов, изготовленных за счет средств бюджета
L--- Санкт-Петербурга

в _________________________________________________________________________
(указать учреждение здравоохранения, в котором были изготовлены
льготные зубные протезы)
в _______________ месяце __________ года.
Моя семья состоит из ______ человек, ______________________________________
(указать Ф.И.О.,
___________________________________________________________________________
степень родства членов семьи, проживающих совместно с заявителем)
___________________________________________________________________________
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
Постановлением:
1. _______________________________________________________________________;
2. _______________________________________________________________________;
3. _______________________________________________________________________;
4. _____________________________________________

> 1 2 3 ... 4 5 6