Распоряжение Государственной административно-технической инспекции Санкт-Петербурга от 29.03.2011 N 1 "О внесении изменений и дополнений в Правила производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденные распоряжением Государственной административно-технической инспекции от 22.01.2008 N 4"

_______ 20__ года

В Государственную административно-техническую инспекцию

От производителя работ ____________________________________________________
(наименование заявителя)
Прошу продлить сроки действия ордера _______ N ______ от __________________
на ________________________________________________________________________
(указать вид работ)
сроком до _____________________________.
Обоснование продления сроков: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Производитель работ ____________________ ___________________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О., должность)

2-я сторона

сроки производства работ по ордеру N ________ от "__" ___________ 20__ года
согласованы до "__" ________________ 20__ года:

----------------------------T----------------------T----------------------¬
¦ ¦ Согласовано ¦ Отказано ¦
¦ ¦ ¦ в согласовании ¦
¦ +-----------------T----+-----------------T----+
¦ ¦Подпись, Ф.И.О., ¦Дата¦Основания отказа,¦Дата¦
¦ ¦должность, печать¦ ¦подпись, Ф.И.О., ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦должность, печать¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦Комитет по транспорту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦Управление Госавтоинспекции¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ГУВД по г. СПб и ЛО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦ГУ ЦКБ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦КБДХ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦Владелец территории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦Администрация района ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Санкт-Петербурга ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦Федеральная служба охраны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦РФ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦Заказчик ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+-----------------+----+-----------------+----+
¦Восстановитель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦благоустройства ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---------------------------+-----------------+----+-----------------+-----

> 1 2 3 ... 6 7 8