Распоряжение администрации Выборгского района Санкт-Петербурга от 05.03.2011 N 340 "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 13.01.2011 N 3"

/> периодических печатных изданий
для жителей Выборгского
района Санкт-Петербурга
от 05.03.2011 N 340

В администрацию Выборгского района Санкт-Петербурга
от ________________________________________________
(указывается полное наименование организации,
индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического
лица - претендента на получение субсидии)

Регистрационный номер в журнале заявок ______________________________
Дата и время регистрации заявки _____________________________________

ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ НА ПРАВО
ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИЙ НА ИЗДАНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ
РАЙОННЫХ ПЕРИОДИЧЕСКИХ ПЕЧАТНЫХ ИЗДАНИЙ ДЛЯ
ЖИТЕЛЕЙ ____________ РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия
свидетельства о регистрации средства массовой информации: _________________
___________________________________________________________________________
2. Распространение периодического печатного издания, указанного в
пункте 1 настоящей заявки: ________________________________________________
3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.) __________________________
4. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)
5. Ф.И.О. и должность руководителя организации ________________________
_______________________________________________________________________
(индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица, контактный
телефон, факс, e-mail)
6. Местонахождение и фактический адрес организации: ___________________
___________________________________________________________________________
(индивидуального предпринимателя, физического лица)
7. Электронный адрес сайта организации в Интернете: ___________________
8. Тел./факс/e-mail организации _______________________________________
(индивидуального предпринимателя, физического лица)
9. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за
подготовку отчетности: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за
подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:
___________________________________________________________________________
11. К настоящей заявке прилагаются следующие документы: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, представляемые в администрацию Выборгского района
Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора на
право получения субсидий на издание и распространение районных
периодических печатных изданий, утвержденного распоряжением администрации
Выборгского района Санкт-Петербурга от _____________ N ___)

Всего: на _____ листах.
Дата запол

> 1 ... 2 3 4 5