Распоряжение администрации Московского района Санкт-Петербурга от 21.02.2011 N 130-р "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 13.01.2011 N 3"

организации, индивидуального предпринимателя,
Ф.И.О. физического лица - претендента
на получение субсидии)

Регистрационный номер в журнале заявок ____________________________________
Дата и время регистрации заявки ___________________________________________

ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИЙ
НА ИЗДАНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАЙОННЫХ ПЕРИОДИЧЕСКИХ ПЕЧАТНЫХ
ИЗДАНИЙ ДЛЯ ЖИТЕЛЕЙ МОСКОВСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия
свидетельства о регистрации средства массовой информации: _________________
___________________________________________________________________________
2. Распространение периодического печатного издания, указанного в пункте 1
настоящей заявки __________________________________________________________
3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.) ______________________________
4. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)
5. Ф.И.О. и должность руководителя организации ____________________________
___________________________________________________________________________
(индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица, контактный
телефон, факс, e-mail)
6. Местонахождение и фактический адрес организации: _______________________
___________________________________________________________________________
(индивидуального предпринимателя, физического лица)
7. Электронный адрес сайта организации в Интернете: _______________________
8. Тел./факс/e-mail организации ___________________________________________
(индивидуального предпринимателя, физического лица)
9. Реквизиты организации __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(индивидуального предпринимателя, физического лица)
10. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного за
подготовку отчетности: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за
подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:
___________________________________________________________________________
11. К настоящей заявке прилагаются следующие документы: ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, представляемые в администрацию Московского района
Санкт-Петербурга, согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора
на право получения субсидий на издание и распространение районных
периодических печатных изданий, утвержденного распоряжением администрации
Московского района Санкт-Петербурга)

Всего на _____ листах.

Дата заполнения заявки ____________

Подпись руководителя организации
(индивидуального предпринимателя, физическо

> 1 ... 2 3 4 5