Распоряжение администрации Приморского района Санкт-Петербурга от 15.02.2011 N 142-р "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 13.01.2011 N 3"

ние
организации, индивидуального предпринимателя,
Ф.И.О. физического лица - претендента
на получение субсидии)

Регистрационный номер в журнале заявок ____________________________________
Дата и время регистрации заявки ___________________________________________

ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ НА ПРАВО ПОЛУЧЕНИЯ СУБСИДИЙ
НА ИЗДАНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ РАЙОННЫХ ПЕРИОДИЧЕСКИХ ПЕЧАТНЫХ
ИЗДАНИЙ ДЛЯ ЖИТЕЛЕЙ ПРИМОРСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

1. Название районного периодического печатного издания, номер и серия
свидетельства о регистрации средства массовой информации: _________________
___________________________________________________________________________
2. Распространение периодического печатного издания, указанного в
пункте 1 настоящей заявки: ________________________________________________
3. Размер запрашиваемой субсидии (тыс. руб.) __________________________
4. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
(в соответствии с учредительными документами)
5. Ф.И.О. и должность руководителя организации ________________________
___________________________________________________________________________
(индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. физического лица, контактный
телефон, факс, e-mail)
6. Местонахождение и фактический адрес организации: ___________________
___________________________________________________________________________
(индивидуального предпринимателя, физического лица)
7. Электронный адрес сайта организации в Интернете: ___________________
8. Тел./факс/e-mail организации _______________________________________
(индивидуального предпринимателя, физического лица)
9. Реквизиты организации ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(индивидуального предпринимателя, физического лица)
10. Ф.И.О. и телефон главного бухгалтера (сотрудника), ответственного
за подготовку отчетности: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Ф.И.О., телефон, факс, e-mail главного редактора, ответственного за
подготовку каждого из выпусков районного периодического печатного издания:
___________________________________________________________________________
11. К настоящей заявке прилагаются следующие документы: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются документы, представляемые в администрацию Приморского района
Санкт-Петербурга согласно пункту 5 Порядка проведения конкурсного отбора
на право получения субсидий на издание и распространение районных
периодических печатных изданий, утвержденного распоряжением администрации
Приморского района Санкт-Петербурга от _______ N ______)

Всего: на _____ листах.

Дата заполнения заявки ____________

Подпись руководителя организации
(индивидуал

> 1 ... 2 3 4 5