Распоряжение Комитета по науке и высшей школе Правительства Санкт-Петербурга от 17.01.2011 N 2 "О мерах по реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 21.11.2005 N 1788"

_________________________________
(должность лауреата с указанием
полного наименования организации,
в которой он работает)

ЗАЯВЛЕНИЕ
ДЛЯ ВЫПЛАТЫ ПРЕМИИ ПРАВИТЕЛЬСТВА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЗА ВЫДАЮЩИЕСЯ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ В ОБЛАСТИ НАУКИ И ТЕХНИКИ

Прошу осуществить выплату присужденной мне в 20__ году премии
Правительства Санкт-Петербурга за выдающиеся научные результаты в области
науки и техники по следующим реквизитам:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(банковские реквизиты получателя либо реквизиты отделения
федеральной почтовой связи)

Паспортные данные: _______________________________________________________.
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
Адрес места жительства (регистрации): ____________________________________.
(почтовый индекс, город, улица, дом,
корпус, квартира)
Дата рождения: ________________________.
(число, месяц, год)
ИНН: __________________________________.

_____________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)

"__" __________________ 20__ г.

> 1 ... 2 3 4