Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 26.02.2010 N 76-р (ред. от 02.08.2010) "О медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджета Санкт-Петербурга"

ство _________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
2. Гражданство _____________________ 3. Дата рождения ____________________
(день, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
(наименование страны, города, населенного пункта)
5. Адрес по регистрации месту жительства, телефон (при наличии):
___________________________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту пребывания, телефон (при наличии):
___________________________________________________________________________
7. Описание ситуации: а) причина отсутствия документа: ____________________
___________________________________________________________________________
б) кем доставлен пациент <2>: _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Информация о пациенте записана с его слов либо со слов сопровождающего лица
(нужное подчеркнуть): _________________ (подпись)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. сопровождающего лица, адрес, тел.)

В соответствии с Законом РФ N 109-ФЗ от 18.07.2006, постановлением
Правительства РФ N 9 от 15.01.2007 Территориальный отдел Федеральной
Миграционной Службы о пребывании иностранного гражданина уведомлен
_______________ N сопр. письма в УФМС _________________.
(дата)

Руководитель ЛПУ __________ ________________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О) (дата)

Зав. профильным отделением ЛПУ __________ __________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О) (дата)

Лечащий врач пациента ЛПУ __________ __________________ ______________
(подпись) (Ф.И.О) (дата)

-------------------------------
<1> Все графы заполняются обязательно.
<2> Сантранспортом (N бригады скорой помощи, N сопроводительного листа,
сотрудником милиции, сопровождающим лицом (при возможности - Ф.И.О., адрес,
телефон сопровождающего лица); обратился самостоятельно; др.

> 1 2 3 ... 12 13 14