Постановление Законодательного собрания Ленинградской области от 17.02.2010 N 108 "Об участии Законодательного собрания Ленинградской области в организации и проведении Всероссийского конкурса социальной рекламы "Новый взгляд"

ный общественный фонд содействия реализации программ, направленных на поддержку молодежи, "Мир молодежи" находится по адресу: 121170, г. Москва, ул. 1812 года, д. 12, стр. 1, тел./факс: +7(495)640-09-39, электронная почта: konkurs@mirmolodezhi.ru, официальный сайт Конкурса www.mirmolodezhi.ru.

Приложение 1

ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ

1. Субъект Российской Федерации
2. Ф.И.О. (полностью)
3. Дата рождения (ДД.ММ.ГГ.)
4. Номинация Конкурса
5. Тема Конкурса
6. Название образовательного учреждения, курса, отделения, факультета (место работы)
7. Контактные данные:
- индекс
- субъект РФ - область, край, республика
- город (район, поселок и т.д.)
- адрес
- телефон домашний (федеральный код - номер абонента)
- телефон мобильный
- e-mail

_____________________ Подпись
число

> 1 2 3 ... 4 5 6