РАСПОРЯЖЕНИЕ Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и ФГУ "Центр госсанэпиднадзора в Санкт-Петербурге" от 15.09.2004 N 288-р/20 "О ПРОВЕДЕНИИ ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ ЛИЦ, РАБОТАЮЩИХ ВО ВРЕДНЫХ И ОПАСНЫХ УСЛОВИЯХ ТРУДА, НА БАЗЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА"

зу ¦ осмотра ¦
¦цеха, участка¦ в т.ч. ¦ факторы ¦ МЗ РФ ¦ (обследования) ¦
¦ ¦ женщин ¦ ¦ +-----T------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦в ЛПУ¦в профцентре¦
+-------------+-----------+-----------------+------------+-----+------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-----------+-----------------+------------+-----+-------------

Специалист ЦГСЭН
__________________________ (фамилия, имя, отчество)

Работодатель _____________ (фамилия, имя, отчество)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 15.09.2004 N 288-р/20

СПИСОК РАБОТНИКОВ,
ПОДЛЕЖАЩИХ ПЕРИОДИЧЕСКИМ МЕДИЦИНСКИМ ОСМОТРАМ (ОБСЛЕДОВАНИЯМ)

----T-------T-------T---------T-----------------T------T---------T-----------¬
¦ N ¦Наиме- ¦Наиме- ¦Профессия¦Вредные вещества ¦Ф.И.О.¦ Стаж ¦ Отметка о ¦
¦п/п¦нование¦нование¦ ¦и неблагоприятные¦ ¦работы в ¦прохождении¦
¦ ¦цеха ¦участка¦ ¦производственные ¦ ¦ данной ¦профосмотра¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ факторы ¦ ¦профессии¦ ¦
+---+-------+-------+---------+-----------------+------+---------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+---+-------+-------+---------+-----------------+------+---------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+-------+---------+-----------------+------+---------+------------

Работодатель _______________________ (фамилия, имя, отчество)

ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
и Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 15.09.2004 N 288-р/20

Название ЛПУ: _________________________
Адрес: _________________________
N и срок действия лицензии на _________________________
данные виды деятельности _________________________

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ ПО ИТОГАМ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО
ОСМОТРА (ОБСЛЕДОВАНИЙ) РАБОТНИКОВ
________________________________________
(наименование организации)
за 200__ ГОД

Комиссия в составе: дерматолог - ___________________
председатель (профпатолог) - _______ окулист - ______________________
терапевт - _________________________ гинеколог - ____________________
невролог - _________________________ врач-лаборант - ________________
отоларинголог - ____________________ врач функц. диагностики ________
хирург - ___________________________ председатель КЭК ЛПУ ___________

----T------------------------------------------------------T-------T-------¬
¦ N ¦ Показатель ¦Мужчины¦Женщины¦
+---+------------------------------------------------------+-------+-------+
¦1. ¦Общее количество работников предприятия, в том числе¦ ¦ ¦
¦ ¦занятых во вредных условиях труда ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------------------------------+-------+-------+
¦2.

> 1 2 ... 3 4 5 6 ... 10 11 12