Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 21.04.2010 N 57 "Об утверждении Порядка организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Ленинградской области"

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦к договору ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+----+----+-----+------+------+------+-----+------+-------+--------+-------+-----+----+
¦ ¦По выданным полисам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+----+----+-----+------+------+------+-----+------+-------+--------+-------+-----+----+
¦ ¦По базе данных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦застрахованных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+---------------------+----+----+-----+------+------+------+-----+------+-------+--------+-------+-----+----+
¦ ¦ из них:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ зарегистрированные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ по месту пребывания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+---------------------+----+----+-----+------+------+------+-----+------+-------+--------+-------+-----+-----

Руководитель Председатель комитета
СМО _________ ____________ по здравоохранению _________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

Сведения составлены "__" ____________ 20__ г.

Ответственный
исполнитель СМО /________________/____________/___________/_______________/
(должность) (телефон) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 5
к Порядку организации ОМС
неработающих граждан
в Ленинградской области

Председателю
комитета по здравоохранению
от гр. _____________________________
____________________________________
____________________________________
место жительства (пребывания) ______
____________________________________
____________________________________
____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

По факту отсутствия документов, подтверждающих статус неработающего
гражданина согласно п. 5 заявления на выдачу страхового медицинского полиса
ОМС по договору ОМС неработающих граждан от "__" ____________ 20__ г.,
поясняю следующее:
___________________________________________________________________________
(указать причины невозможности представления документов)
___________________________________________________________________________
Последнее место работы (учебы) ____________________________________________
(наименование организации, учебного
заведения, адрес)
___________________________________________________________________________

Дата увольнения с последнего места работы (окончания учебного заведения)

/__/________________ 20__ г.

> 1 2 3 ... 9 10 11