Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 17.05.2010 N 254-р "О внесении изменений в распоряжение Комитета по здравоохранению от 28.01.2010 N 18-р "Об упорядочении ведения и использования первичной медицинской документации"

L---- L----
Гражданство _______________________________________________________________
Прибыл(а) из ______________________________________________________________
Адрес временной регистрации: ______________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
Цель прибытия _____________________________________________________________
Место работы и телефон ____________________________________________________

-----T-----------------------------------T------------T------------T-------¬
¦ N ¦Код заболевания по МКБ-10, название¦ Результат ¦Ф.И.О. врача¦Печать,¦
¦п/п ¦ заболевания ¦обследования¦ ¦подпись¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 1. ¦<*> B20-B24 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 2. ¦<*> A15-A19 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 3. ¦<*> A30 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 4. ¦<*> A50-A53.9, A55, A57 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------------------------------+------------+------------+-------+
¦ 5. ¦<*> F11.2-F16.2 ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------------------------------+------------+------------+--------

--------------------------------
<*> ПЕРЕЧЕНЬ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ N 789 ОТ 01.11.2002 И N 188 ОТ 02.04.2003

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

По результатам проведенного медицинского освидетельствования
установлено, что обстоятельств, препятствующих выдаче (продлению)
разрешения на временное проживание (пребывание), вида на жительство,
разрешения на работу, _____________________________________________________
(выявлено/не выявлено)

Руководитель организации _____________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.

> 1 2