Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 23.07.2010 N 916 (ред. от 20.12.2010) "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации от 10.11.2008 N 843"

иц),
проводивших проверку)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 23.07.2010 N 916

[На бланке органа государственного контроля]

АКТ N _______
ОСМОТРА ТЕРРИТОРИИ

"___" ________ 20__ г. Санкт-Петербург

Объект осмотра: ___________________________________________________________
Адрес: ____________________________________________________________________
(местонахождение)
Составлен _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. лиц(а), составивших(его) акт)
в присутствии _____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. присутствующего лица)
при участии _______________________________________________________________
Осмотр проведен в период с _____________________ по _______________________
В результате осмотра установлено:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осмотр территорий проводился с применением
___________________________________________________________________________
(указать применяемые способы фиксации)
К настоящему акту прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, составившее акт:
___________________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
___________________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Лица, участвующие в проверке:
___________________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
___________________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Присутствующие лица:
___________________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
___________________________________________ _____________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Акт составлен в ____ экземплярах на _______ страницах.

1 экз. ____________________________________________________________________
2 экз. ____________________________________________________________________
3 экз. ____________________________________________________________________

Копию настоящего акта получил(а): "___" ________ 20__ г.
_____________________________________________ __

> 1 ... 2 3 4 5 6 ... 7