Распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 04.08.2010 N 408-р "О модернизации системы сбора первичной информации для учета и контроля объемов оказанной медицинской помощи"

ного документа).
------------------------------------------------------------------

_____________________________________________ ф. N 025-12/у-10-СПб
(наименование медицинского учреждения)
_____________________________________________
(адрес)
_____________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬
N медицинской карты _______________ дата начала ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата окончания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--T-T-T-T-T-¬ L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--
Выполнен МЭС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ название
L-+-+-+-+-+-- ____________________________________________________
--T-T-¬
1. Код категории льготы: ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- ____________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
2. Страховой полис ОМС: серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬
номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+--
СМО: _____________________________________________________________________________________
--T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
3. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
------------------------------------------------------------------------------------------¬
¦4. Пациент: Ф.И.О. ¦
+-----------------------------------------T-----------------T-T-T-T-T-T-T-T--T------------+
¦5. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.; 3 - не опред.¦6. Дата рождения:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------T----------+-----------------+-+-+-+-+-+-+T+--+--T---------+
¦7. Документ удв. л.: название:¦ ¦серия¦ ¦номер ¦ ¦
+------------------------------+------------------------------+-----+----+------+---------+
¦8. Адрес регистрации: ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
¦9. Адрес фактического проживания: ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
¦10. Социальный статус: 1 - работающие граждане: 1 - работающие, служащие; ¦
¦2 - индивидуальные плательщики; 3 - пенсионеры (работающие); ¦
¦4 - военнослужащие ------------------------------------------------+
¦ ¦2 - неработающие граждане: 1 - неорганизованные¦
+------------------------------------------ ¦
¦дети; 2 - организованные дети, учащиеся; 3 - студенты; 4 - неработающие; 5 - безработные ¦
¦зарегистрированные; 6 - домохозяйки; 7 - члены семей в/с; 8 - пенсионеры; ¦
¦9 - пенсионеры-в/с; 10 - пенсионеры по инвалидности; 11 - БОМЖи ¦
+----------------------

> 1 2 3 ... 22 23 24