"ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИЕМУ, УЧЕТУ, ХРАНЕНИЮ И ВЫДАЧЕ ВЕЩЕЙ, ДЕНЕГ, ДЕНЕЖНЫХ ДОКУМЕНТОВ И ЦЕННОСТЕЙ, ПРИНАДЛЕЖАЩИХ БОЛЬНЫМ, НАХОДЯЩИМСЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ" (утв. Приказом Минздрава СССР от 17.10.1986 N 1374)

--

и так далее

Вещи (ценности), перечисленные в описи
Сдал ____________________________________ ___________________
подпись больного или расшифровка подписи
сопровождающего

Принял _________________ _______________ ___________________
должность подпись расшифровка подписи

Перечисленные в описи вещи (ценности) на ответственное
хранение
Принял _________________ _______________ ___________________
должность подпись расшифровка подписи

Вещи (ценности) получил полностью
_________________________________________ ___________________
подпись больного или лица, получившего расшифровка подписи
вещи (ценности) для вручения больному

"___" ____________ 19___ г.

Форма N 41-МЗ

Утверждена
Приказом Министерства
здравоохранения СССР
от 17 октября 1986 г. N 1374

Согласована
Министерство финансов СССР
4 октября 1986 г. N 41-31

_________________________ ¦ ¦ _________________________
(наименование учреждения) ¦ ¦ (наименование учреждения)
¦ ¦
ОРДЕР N __________ ¦ ¦ КВИТАНЦИЯ
ОТ "___" ____________ 19____ Г. ¦л¦ К ОРДЕРУ N _____
НА ПРИЕМ ДЕНЕГ И ДЕНЕЖНЫХ ¦и¦ НА ПРИЕМ ДЕНЕГ И
ДОКУМЕНТОВ ОТ БОЛЬНОГО ¦н¦ ДЕНЕЖНЫХ ДОКУМЕНТОВ
НА ХРАНЕНИЕ ¦и¦ ОТ БОЛЬНОГО НА ХРАНЕНИЕ
¦я¦
Номер истории болезни: _________ ¦ ¦ Номер истории болезни: ______
Принято от _____________________ ¦о¦ Принято от __________________
________________________________ ¦т¦ _____________________________
________________________________ ¦р¦ _____________________________
________________________________ ¦е¦ _____________________________
_______ руб. _________ коп. ____ ¦з¦ _______ руб. _____ коп. _____
________________________________ ¦а¦ _____________________________
(сумма прописью) ¦ ¦ (сумма прописью)
¦ ¦
Сдал _________ ________________ ¦ ¦ "___" _____________ 19____ г.
(подпись) (расшифровка ¦ ¦
подписи) ¦ ¦
¦ ¦ Сдал ________________________
Принял ___________ ____________ ¦ ¦ (подпись)
(должность) (подпись) ¦ ¦ _____________________________
________________________________ ¦ ¦ (расшифровка подписи)
(расшифровка подписи) ¦ ¦
¦ ¦
Принял кассир ¦ ¦ Принял ______________________
_________ _____________________ ¦ ¦ _____________ ______________
(подпись) (расшифровка подписи) ¦ ¦ (должность) (подпись)
¦ ¦
Номер приходного кассового ¦ ¦ _____________________________
ордера: ________________________ ¦ ¦ (расшифровка подписи)
"___" _____ 19 ___ г. ¦ ¦

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 4 5 6