Распоряжение Государственной административно-технической инспекции Санкт-Петербурга от 17.08.2010 N 6 "О внесении изменений и дополнений в Правила производства земляных, строительных и ремонтных работ, связанных с благоустройством территорий Санкт-Петербурга, утвержденные распоряжением Государственной административно-технической инспекции от 22.01.2008 N 4"

О., должность) ________ (подпись)

(линия отреза талона к ордеру)
---------------------------------------------------------------------------
ТАЛОН К ОРДЕРУ НА ПРОИЗВОДСТВО АВАРИЙНЫХ РАБОТ "___" N _____ от ______

Наименование организации, производящей работы, ___________________________.
Место производства работ: Санкт-Петербург, район __________, ул. _________,
от ______________________ до __________________________, N дома __________,
уточнение ________________________________________________________________.
Вид работ ________________________________________________________________.
Площадь нарушаемого в процессе работ благоустройства (кв. м):
общая _______, асфальт _____, зона зеленых насаждений _____, грунт _______,
плитка _____.
Восстановитель благоустройства ___________________________________________.

2-я сторона

---------------------------------------------------------------------------¬
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Место производства работ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Схематичное изображение зоны производства работ ¦
¦ (размещения объекта благоустройства) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
L---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза талона к ордеру)
---------------------------------------------------------------------------
ТАЛОН К ОРДЕРУ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ "___" N _______ от ________

Подтверждение завершения работ, восстановления нарушенного
благоустройства (подпись, Ф.И.О., должность, печать, дата)
-------------------------------------T-------------------------------------
Заказчик ¦КБДХ
____________ "____" _________ 200_ г.¦____________ "____" _________ 200_ г.
-------------------------------------+-------------------------------------
КГИОП ¦ГУ "ЦКБ"
____________ "____" _________ 200_ г.¦____________ "____" _________ 200_ г.
-------------------------------------+-------------------------------------
Управление Госавтоинспекции ГУВД по ¦Администрация района
г. СПб и ЛО ¦
____________ "____" _________ 200_ г.¦____________ "____" _________ 200_ г.
-------------------------------------+-------------------------------------
ГУ "ДОДД" ¦Владелец территории
____________ "____" _________ 200_ г.¦____________ "____" _________ 200_ г.
-------------------------------------+-------------------------------------

> 1 2 3 4