Распоряжение Управления ветеринарии Правительства Санкт-Петербурга от 01.12.2010 N 1417 (ред. от 30.03.2011) "Об утверждении Административного регламента Управления ветеринарии Санкт-Петербурга по исполнению государственной функции по осуществлению выявления, установления и организации ликвидации причин и условий возникновения и распространения массовых болезней животных"

_____________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
1.2. Животных, принадлежащих организации:
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными
документами)
___________________________________________________________________________
ИНН ______________________________________
Адрес места нахождения органа управления юридического лица ________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. (полные) руководителя ______________________________________________
Ф.И.О. (полные) лица, ответственного за деятельность, связанную с животным
___________________________________________________________________________

2. Адрес места нахождения животных ________________________________________
Адрес места нахождения трупа животного ____________________________________

3. Основание к составлению извещения (ненужное зачеркнуть):
подозрение на инфекционное заболевание
подозрение на массовое незаразное заболевание
внезапный падеж животных __________________________________________________
(указать время наступления смерти)
необычное поведение животных ______________________________________________
(указать, в чем проявляется)

4. Сведения о животных, больных или подозреваемых в заболевании либо с
необычным поведением:
Вид __________, пол _________, возраст ________, количество голов _________

5. При каких обстоятельствах выявлено _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

6. Сведения о контактировавших животных:
вид ____________, пол _______, возраст _______, количество голов __________
где происходил контакт ________________________, когда ____________________

7. Наличие условий для изоляции животных (трупа) __________________________

8. По телефону информация передана:
дата ________, время ___________, кто принял ______________________________

Извещение составил (указываются Ф.И.О. (полные), для работающих лиц - также
должность и место работы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Дата и время составления извещения ________________________________________

Подпись и расшифровка Ф.И.О. лица, представившего извещение _______________

Дата и время приема извещения _____________________________________________

Должность, подпись и расшифровка подписи Ф.И.О. лица, принявшего извещение
___________________________________________________________________________

N в журнале регистрации Экстренных извещений
____________________________________________

Приложение 3
к Административному регламенту
Управления ветеринарии Санкт-Петербурга
по исполнению государственной функции
по осуществлению выявления, установления
и организации ликвидации причин и условий
возникновения и распространения массовых
болезней животных

АКТ
ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НЕБЛАГОПОЛУЧНОГО ПУНКТА

Дата н

> 1 2 3 ... 15 16 17 18 ... 19