Распоряжение Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2010 N 217-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 31.10.2007 N 1400"

авителя
гражданина)

--------------------------------
<1> В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано
несколько видов ТСР, на бумажном носителе оформляется одно заявление с
перечислением всех показанных видов ТСР.
<2> С учетом перечня модификаций ТСР, указанных в предельных нормативах
финансовых затрат бюджета Санкт-Петербурга на обеспечение граждан ТСР на
соответствующий год, утвержденных распоряжением Комитета экономического
развития, промышленной политики и торговли.

Приложение 2
к Порядку обеспечения граждан
Российской Федерации, имеющих
место жительства в Санкт-Петербурге,
не являющихся инвалидами, но имеющих
ограничение жизнедеятельности
и нуждающихся по медицинским показаниям
по заключению лечебно-профилактического
учреждения в обеспечении техническими
средствами реабилитации, протезами,
ортезами, ортопедической обувью,
тростями опорными и тактильными,
костылями, опорами, а также порядку
и срокам осуществления их замены
или ремонта

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ
N _______ от __________

Настоящее направление выдано _________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина, дата рождения)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
документ, удостоверяющий личность гражданина, _____________________________
(наименование и реквизиты документа)
свидетельство о рождении ребенка (для детей до 14 лет) и документ,
удостоверяющий личность законного представителя ребенка, __________________
__________________________________________________________________________;
(реквизиты документов)
заключение лечебно-профилактического учреждения о наличии медицинских
показаний для обеспечения техническими средствами реабилитации ____________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения, дата выдачи)
для обеспечения ___________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации) <1>
в _________________________________________________________________________
(наименование организации, прошедшей квалификационный отбор (организация),
адрес, номер телефона)
Прием граждан осуществляется: _____________________________________________
(режим работы организации)

Уполномоченное должностное лицо
администрации района Санкт-Петербурга _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

или

___________ _____________________ _____________ _____________________
(подпись (расшифровка подписи) (подпись (расшифровка подписи)
гражданина) представителя
гражданина)

--------------------------------
<1> С учетом перечня модификаций ТСР, указанных в предельных нормативах
финансовых затрат бюджета Санкт-П

> 1 ... 2 3 4 5 ... 8 9 10