Распоряжение Комитета по социальной политике Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2010 N 219-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 28.05.2008 N 611"

сшифровка подписи)
инвалида) представителя
инвалида)

--------------------------------
<1> С учетом перечня модификаций дополнительных средств реабилитации
(ДТСР), указанных в предельных нормативах финансовых затрат бюджета
Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов ДТСР на соответствующий год,
утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной
политики и торговли.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 07.12.2010 N 219-р

АКТ
ВЫДАЧИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ <1>

к реестру N _____ от "___" _______ 201_ г.

От: _______________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей дополнительное техническое средство
реабилитации (организация)
Кому: _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида; дата рождения)
Адрес: ____________________________________________________________________
Паспорт: серия _________ N ________ кем и когда выдан _____________________

----T---------------------T-----------------T-------------T---------------¬
¦ N ¦Наименование ДТСР <2>¦ Шифр ДТСР ¦ Дата выдачи ¦Стоимость, руб.¦
¦п/п¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------+-----------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------+-----------------+-------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------------------+-----------------+-------------+---------------+
¦ ¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------------+-----------------+-------------+----------------

____________________________________________ ______________________________
(Ф.И.О. руководителя организации) (подпись)
М.П.
____________________________________________ ______________________________
(Ф.И.О. инвалида (представителя инвалида)) (подпись инвалида
(представителя инвалида))

--------------------------------
<1> Акт выдачи дополнительного технического средства реабилитации
(ДТСР) составляется в трех экземплярах (по 1 экз. организации, инвалиду и
Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской
информационно-расчетный центр").
<2> С учетом перечня модификаций дополнительных средств реабилитации
(ДТСР), указанных в предельных нормативах финансовых затрат бюджета
Санкт-Петербурга на обеспечение инвалидов ДТСР на соответствующий год,
утвержденных распоряжением Комитета экономического развития, промышленной
политики и торговли.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
от 07.12.2010 N 219-р

РЕЕСТР
ИНВАЛИДОВ, ПОЛУЧИВШИХ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
РЕАБИЛИТАЦИИ
N ______

> 1 2 3 4 5 ... 6 7