Распоряжение администрации Кировского района Санкт-Петербурга от 31.12.2010 N 1893-р "О порядке взаимодействия структурных подразделений и должностных лиц администрации Кировского района Санкт-Петербурга при реализации Закона Санкт-Петербурга "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге" от 12.05.2010 N 273-70"

., каб. ________, тел. _______________________

Предписание составил ___________________________________ ________________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного (подпись)
должностного лица)

Предписание получил ___________________________________ ________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к распоряжению администрации
Кировского района
от 31.12.2010 N 1893-р

ПРИМЕРНАЯ ФОРМА ПРОТОКОЛА
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ В ОТНОШЕНИИ ГРАЖДАН,
ДОЛЖНОСТНЫХ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

АДМИНИСТРАЦИЯ КИРОВСКОГО РАЙОНА САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
пр. Стачек, д. 18, Санкт-Петербург, 198095,
тел. 252-3017, факс 252-0183

ПРОТОКОЛ N ___
ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

"__" __________ 20__ г. Санкт-Петербург

Мною, _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
действующим на основании распоряжения администрации Кировского района
Санкт-Петербурга от _______ N _____, в соответствии со ст. 28.1, 28.2
Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составлен
настоящий протокол о том, что:

Сведения о гражданине или должностном лице, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении:
Гражданин(ка) _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения "__" ________ 19__ г. Место рождения ________________________
___________________________________________________________________________
Место регистрации _________________________________________________________
Место жительства, телефон _________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
Семейное положение ________________________________________________________
Размер заработной платы или иного дохода __________________________________
Привлекалось ли лицо ранее к административной ответственности _____________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Сведения об юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении:
Полное наименование юридического лица (по учредительным документам) _______
___________________________________________________________________________
Местонахождение: юридическое ______________________________________________
Фактическое _______________________________________________________________
ИНН ________________________________, тел. ________________________________
Руководитель ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность)
___________________________________________________________________________
(законный представитель юридического лица)
________________________________________________________________________

> 1 ... 2 3 4 5 6 ... 7