Постановление Правительства Ленинградской области от 30.12.2009 N 415 "Об утверждении Положения о порядке назначения и выплаты дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения лицам, награжденным знаком отличия Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью"

____________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ________
___________________________________,
___________________________________,
___________________________________,
Телефон ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне дополнительное пожизненное ежемесячное материальное
обеспечение в соответствии с пунктом 22 Положения о знаке отличия
Ленинградской области "За заслуги перед Ленинградской областью",
утвержденного постановлением Губернатора Ленинградской области от 30 июля
2007 года N 122-пг, как награжденному знаком отличия Ленинградской области
"За заслуги перед Ленинградской областью".

К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копия паспорта (вторая и пятая страницы) или иного документа,
удостоверяющего личность;
2) копия удостоверения к знаку отличия Ленинградской области "За
заслуги перед Ленинградской областью";
3) копия пенсионного удостоверения;
4) копия справки МСЭ об установлении инвалидности (для лиц, имеющих
инвалидность I и II группы).

Выплату прошу перечислять на лицевой счет N __________________________,
открытый в ____________________________________ отделении Сбербанка России,
филиал N __________/______________________________________________________,
по адресу: ________________________________________________________________

Обязуюсь в 5-дневный срок информировать комитет по социальной защите
населения Ленинградской области об изменении (прекращении) обстоятельств,
влияющих на получение выплаты.

Дата заполнения "___"___________ 20__ года Подпись _________________

> 1 ... 2 3 4