ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН от 26.11.1996 N 138-ФЗ (ред. от 22.06.1998) "ОБ ОБЕСПЕЧЕНИИ КОНСТИТУЦИОННЫХ ПРАВ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЗБИРАТЬ И БЫТЬ ИЗБРАННЫМИ В ОРГАНЫ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ" (принят ГД ФС РФ 23.10.1996) (вместе с "ВРЕМЕННЫМ ПОЛОЖЕНИЕМ О ПРОВЕДЕНИИ ВЫБОРОВ ДЕПУТАТОВ ПРЕДСТАВИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ И ВЫБОРНЫХ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НЕ ОБЕСПЕЧИВШИХ РЕАЛИЗАЦИЮ КОНСТИТУЦИОННЫХ ПРАВ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЗБИРАТЬ И БЫТЬ ИЗБРАННЫМИ В ОРГАНЫ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ")

___
(наименование выборного должностного лица местного
самоуправления муниципального образования)
гражданина ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося "__" ___________ 19__ года,
работающего ______________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(должность или род занятий)
проживающего в __________________________________________________,
(наименование населенного пункта)
выдвигающегося ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(избирателями, избирательным объединением)

----T---------T------------T-----------T--------T--------T-------¬
¦ N ¦Фамилия, ¦Год рождения¦ Адрес ¦Серия и ¦ Дата ¦Подпись¦
¦п/п¦ имя, ¦(в возрасте ¦ места ¦ номер ¦внесения¦ ¦
¦ ¦отчество ¦ 18 лет - ¦жительства ¦паспорта¦подписи ¦ ¦
¦ ¦ ¦ число и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ рождения) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+------------+-----------+--------+--------+-------+
+---+---------+------------+-----------+--------+--------+-------+
+---+---------+------------+-----------+--------+--------+-------+
+---+---------+------------+-----------+--------+--------+-------+
L---+---------+------------+-----------+--------+--------+--------

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего
подписи)

Кандидат: ________________________________________________________
(ф.и.о., дата, подпись)

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 31 32 33