Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 17.02.2009 N 41/44 "Об организации осуществления денежных выплат врачам-терапевтам участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей)"

здает условия для осуществления Фондом проверки деятельности Учреждения по исполнению настоящего Договора.

III. Срок действия Договора

Срок действия настоящего Договора - с 1 января 2009 г. по 31 декабря 2009 г.

IV. Заключительные положения

1. Споры, возникающие между сторонами, рассматриваются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
2. Настоящий Договор составлен в 2 экземплярах, имеющих равную юридическую силу. Один экземпляр настоящего Договора находится у Фонда, другой - у Учреждения.

V. Местонахождение и реквизиты сторон

Фонд: Учреждение:
188710, Ленинградская область,
г. Всеволожск, Колтушское шоссе,
д. 138-а;
почтовый адрес: Санкт-Петербург,
Крестовский пр., д. 18-а ____________________________________
(юридический адрес)

М.П. М.П.
ИНН ____________________________________
БИК ____________________________________
(банковские реквизиты)
____________________________________
____________________________________
"__" ___________ 200_ г. "__" ___________ 200_ г.

От Фонда: От Учреждения:
_______________________________ ____________________________________
(подпись должностного лица) (подпись должностного лица)

ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
и ЛОФОМС
от 17.02.2009 N 41/44

БЮДЖЕТНАЯ ЗАЯВКА НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ИЗ БЮДЖЕТА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
УЧРЕЖДЕНИЮ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ____________ (МЕСЯЦ) 2009 ГОДА
___________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)

Срок представления в ЛОФОМС бюджетной заявки - до 15-го числа
текущего месяца

--------------T-------T-----T-------T-------T---------T-------------T-------------T-------------¬
¦Наименование ¦Остаток¦Коли-¦Размер ¦Начис- ¦Профи- ¦Объем средств¦ Налоговые ¦Сумма заявки ¦
¦ показателей ¦неис- ¦чест-¦денеж- ¦лено ¦нанси- ¦ на ¦ начисления ¦ на месяц ¦
¦ ¦пользо-¦во ¦ной вы-¦для ¦ровано в ¦осуществление¦ и страховые ¦ (тыс. руб.) ¦
¦ ¦ванных ¦за- ¦платы ¦оплаты ¦прошл. ¦ денежных ¦ взносы <**> ¦ ¦
¦ ¦средств¦клю- ¦(тыс. ¦дней ¦месяце ¦ выплат ¦ (тыс. руб.) ¦ ¦
¦ ¦на 1-е ¦чен- ¦руб.) ¦очеред-¦для ¦ и оплату ¦ ¦ ¦
¦ ¦число ¦ных ¦ ¦ного ¦оплаты ¦ отпусков ¦ ¦ ¦
¦ ¦текуще-¦дого-¦ ¦отпус- ¦дней ¦ (тыс.руб.) ¦ ¦ ¦
¦ ¦го ме- ¦воров¦ ¦ка, пе-¦очередн. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сяца ¦ ¦ ¦реходя-¦отпуска, ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(тыс. ¦ ¦ ¦щих на ¦приходя- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦руб.) ¦ ¦ ¦след. ¦щегося ¦ ¦ ¦

> 1 2 3 ... 5 6 7 8