ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 07.05.2003 N 263 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВЛАДЕЛЬЦЕВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ"

__________________
Год изготовления _________________________________________________
Паспорт ТС _______________________________________________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак _____________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах
а) о владельце транспортного средства

--------T-----------------------T---------------------T----------¬
¦Срок ¦ Количество и характер ¦ Страховые выплаты ¦Класс, за-¦
¦страхо-¦ страховых случаев ¦ ¦висящий от¦
¦вания +---------------T-------+--------T------------+наличия ¦
¦ ¦урегулированных¦находя-¦осущест-¦предстоящие,¦страховых ¦
¦ +------T--------+щихся ¦вленные ¦(заявленные,¦выплат ¦
¦ ¦ущерб ¦ ущерб ¦на рас-¦ ¦но не опла- ¦ ¦
¦ ¦иму- ¦ жизни и¦смотре-¦ ¦ченные) ¦ ¦
¦ ¦ществу¦здоровью¦нии ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--------+-------+--------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L-------+------+--------+-------+--------+------------+-----------

б) о транспортном средстве

--------T-----------------------T---------------------T----------¬
¦Срок ¦ Количество и характер ¦ Страховые выплаты ¦Класс, за-¦
¦страхо-¦ страховых случаев ¦ ¦висящий от¦
¦вания +---------------T-------+--------T------------+наличия ¦
¦ ¦урегулированных¦находя-¦осущест-¦предстоящие,¦страховых ¦
¦ +------T--------+щихся ¦вленные ¦(заявленные,¦выплат ¦
¦ ¦ущерб ¦ ущерб ¦на рас-¦ ¦но не опла- ¦ ¦
¦ ¦иму- ¦ жизни и¦смотре-¦ ¦ченные) ¦ ¦
¦ ¦ществу¦здоровью¦нии ¦ ¦ ¦ ¦
+-------+------+--------+-------+--------+------------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
L-------+------+--------+-------+--------+------------+-----------

Страховщик _______________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)

"__" _________________ 20__ г.
(дата составления)

"__" _________________ 20__ г.
(дата выдачи)

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 21 22 23