ПРИКАЗ Комитет по труду и социальной защите населения Ленинградской области от 01.03.2004 N 20 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ПОСОБИЯ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ПЕНСИОНЕРОВ"

_________________________________________________
дата регистрации заявления __________________________________________
адрес: ______________________________________________________________

Данные для расчета пособия __________________________________________

-----------------------------------------------------T--------------¬
¦ Вид дохода ¦ Сумма дохода ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦Пенсия (одиноко проживающего гражданина) ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦Пенсия (одиноко проживающая супружеская пара) - жена¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦Пенсия (одиноко проживающая супружеская пара) - муж ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦ИТОГО: ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------+
¦Величина прожиточного минимума за __________ квартал¦ ¦
¦200_ года ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------

Начислено пособие (руб.) ________________________

Ответственное лицо ______________________________
(подпись)

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 5 6 7