ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 29.03.1994 N 251 (ред. от 03.10.2002) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ"

ЗАЯВЛЕНИЕ
__________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование страховой медицинской
организации)
_______________________________ Телефон_______________________
(юридический адрес)
_______________________________

_______________________________ Телетайп______________________
(наименование банков, в которых
_______________________________ Факс _________________________
открыты расчетные и другие счета)
__________________________________________________________________
(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)

Государственная регистрация проведена ________________________
__________________________________________________________________
(кем, дата, регистрационный номер)

Размер оплаченного уставного капитала и других собственных
средств __________________________________________________________

Регистрационный номер лицензии (если имеется)

"__" __________________ 19__ г.

Подпись руководителя страховой
медицинской организации

Приложение N 3
к Правилам лицензирования
деятельности страховых
медицинских организаций,
осуществляющих обязательное
медицинское страхование

СПРАВКА

Ф.И.О.____________________________________________________________
Занимаемая должность______________________________________________
Год рождения______________________________________________________
Место рождения____________________________________________________
Образование_______________________________________________________
Окончил (когда, что)______________________________________________
Специальность по образованию______________________________________
Ученая степень, ученое звание_____________________________________
__________________________________________________________________
Повышение квалификации (где, когда)_______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Работа в прошлом
__________________________________________________________________
(указать годы, должность и место работы)

Подпись руководителя страховой
медицинской организации

_______________ М.П.

-----
--------------------

> 1 2 ... 3 4 5