ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 06.07.1998 N 709 (ред. от 31.10.1998) "О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА "ОБ АКТАХ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ"

акта о перемене имени N _____________
Место государственной регистрации _______________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер

Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О СМЕРТИ

__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство
"__" _______________________ ____ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
умер(ла) _________________________________________________________
число, месяц, год (цифрами и прописью)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
о чем _______________ года _______________ месяца __________ числа
составлена запись акта о смерти N _____________
Место смерти _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П. Руководитель органа
записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер

-----
--------------------

> 1 2 3 ... 14 15 16