ПРИКАЗ Минфина РФ от 01.11.2004 N 97н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАЛОГОВОЙ ДЕКЛАРАЦИИ ПО НАЛОГУ НА ИГОРНЫЙ БИЗНЕС И ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ЕЕ ЗАПОЛНЕНИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.11.2004 N 6152)

Сведения о представлении налоговой декларации ¦
¦Руководитель _____________________________¦ ¦
¦ фамилия, имя, отчество ¦Данная декларация представлена (нужное отметить¦
¦ (полностью) ¦знаком V) ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ --¬ --¬ уполномоченным --¬ ¦
¦Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦лично ¦ ¦ по почте ¦ ¦ представителем ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ L-- L-- L-- ¦
¦ ¦ ¦
¦Главный бухгалтер ________________________¦ --T-T-¬ ¦
¦ фамилия, имя, отчество ¦ на ¦ ¦ ¦ ¦ страницах ¦
¦ (полностью) ¦ L-+-+-- ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ ¦
¦Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ МП L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦с приложением подтверждающих --T-T-¬ ¦
¦ ¦документов или их копий на ¦ ¦ ¦ ¦ листах ¦
¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦ ¦ ¦
¦Для индивидуального предпринимателя ¦Дата представления --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ ¦
¦ ¦декларации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ¦
¦ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Подпись _______ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦Зарегистрирована за N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+--¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ __________________ ______________ ¦
¦ ¦ Фамилия, И.О. Подпись ¦
¦ ¦ ¦
+-¬ --+
L-+
-------------------------+--

--T----------T-T
--------¬
+--¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦L-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 52011030 L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-¬ ¦
¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Стр. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-- ¦
¦ Форма по КНД 1152011¦
¦ Раздел 00001¦
¦ ¦
¦ Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет, ¦
¦ по данным налогоплательщика ¦

> 1 2 3 4 ... 13 14 15