ПРИКАЗ Минздрава РФ от 14.07.2003 N 308 (ред. от 07.09.2004) "О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 21.07.2003 N 4913)

_____ 200_ г.
1. Фамилия, имя отчество _________________________________________
Возраст (год рождения) _____ Домашний адрес ______________________
__________________________________________________________________
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) _________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование,
N протокола о направлении ________________________________________
Дата и точное время освидетельствования __________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: подозрение на управление
транспортным средством в состоянии опьянения _____________________
3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных
покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив,
заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и
собственной личности _____________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушения
артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со
счетом ___________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов кожных
покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) __________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _____ артериальное давление ________________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм при взгляде в стороны ____________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________
Устойчивость в позе Ромберга _____________________________________
Точные движения (пальце-носовая проба и др.) _____________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний,
органического поражения центральной нервной системы, физического
истощения, перенесенные травмы (со слов освидетельствуемого) _____
__________________________________________________________________
10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и
лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и
другим источникам) _______________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно) __
__________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:
12.1. Первичное исследование с применением двух приборов (методов)
12.1.1. Время исследования, наименование прибора (метода),
заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки),
результат исследования ___________________________________________
12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование
прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки

> 1 2 3 ... 8 9 10