ПРИКАЗ Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13.04.2004 N 115 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ПО КОНТРОЛЮ ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.06.2004 N 5814)

ы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 13 апреля
2004 г. N 115) ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть)

Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Почтовый адрес комиссии: _________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫШЕСТОЯЩЕЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Секретарь комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 11
к Инструкции
(пункты 66, 104)

ПРОТОКОЛ N ___
заседания военно-врачебной комиссии
"__" ___________ 200_ г.

1. В ВВК представлено направление, письмо, заявление, жалоба (указать, от кого поступил документ, его номер и дату, по какому вопросу).
2. Рассмотрены документы (указать наименование документов, из каких учреждений, номер и дату).
3. Установлено (перечислить факты, выявленные при изучении документов).
4. Обоснование заключения.
5. Заключение.

Председатель комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Члены комиссии
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии М.П.
(специальное звание) (подпись) (Ф.И.О.)

Приложение 12
к Инструкции
(пункты 56, 76)

Угловой штамп
военно-врачебной
комиссии

СПРАВКА
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА,
ВЫЕЗЖАЮЩЕГО В ИНОСТРАННОЕ ГОСУДАРСТВО
С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ЖАРКИМ КЛИМАТОМ

Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________
специальное звание _______________________________________________
Член семьи лица начальствующего состава, работник органов по
контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ
(нужное записать)
__________________________________________________________________
Место службы, работы _____________________________________________
Жалобы ___________________________________________________________
Краткий анамнез __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесенные заболевания, травмы _________________________________
__________________________________________________________________
Противопоказания для проведения профилактических прививок (имеет,
не имеет) ________________________________________________________

Результаты исследований:
Лабораторных _____________________________________________________

> 1 2 3 ... 140 141 142 143