ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ от 30.03.2004 N 41 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ СПРАВКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ ФАКТ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ, ВЫПИСКИ ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ, ВЫДАВАЕМЫХ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ, И РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ПОРЯДКУ ИХ ЗАПОЛНЕНИЯ" (вместе с "РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ПО ПОРЯДКУ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ СПРАВКИ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ ФАКТ УСТАНОВЛЕНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ, И ФОРМЫ ВЫПИСКИ ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ, ВЫДАВАЕМЫХ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.04.2004 N 5758)

__________________________________________________
(указывается прописью)
Инвалидность установлена на срок до ______________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Дополнительные заключения ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Основание: акт освидетельствования в учреждении Государственной
службы медико-социальной экспертизы
N _____ от "__" ______________ 200_ г.
Дата выдачи справки __________________

Руководитель учреждения
Государственной службы
медико-социальной экспертизы ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.

Приложение N 2
к Постановлению
Минтруда России
от 30 марта 2004 г. N 41

1503003

__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________________________
(наименование учреждения Государственной службы
медико-социальной экспертизы)
__________________________________________________________________

ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ
серия _____ N ____

пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по
месту жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по
месту пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, по месту нахождения пенсионного дела инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения ____________________________________________________
__________________________________________________________________
(место жительства, при отсутствии места жительства - место
пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида,
выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской
Федерации (указываемое подчеркнуть))
установлена инвалидность _________________________________________
(дата установления инвалидности)

---
оборотная сторона

Группа инвалидности ______________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности _____________________________________________
Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________
__________________________________________________________________
(указывается прописью)
Инвалидность установлена на срок до ______________________________
Дата очередного освидетельствования ______________________________
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время
с ________________________ по ___________________________ признана
уважительной (неуважительной)
(нужное подчеркивается)
Инвалидность с ограничением способно

> 1 2 3 4