Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 N 755-ПП "О порядке предоставления отдельным льготным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве, санаторно-курортного лечения, а также бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно" (вместе с "Положением о порядке предоставления санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве и включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи", "Положением о порядке предоставления бесплатного санаторно-курортного лечения в соответствии с Законом города Москвы от 3 ноября 2004 г. N 70 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий жителей города Москвы", "Положением о порядке предоставления бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве")

населения района _____________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
______________________________
телефон ______________________
______________________________
(указать льготную категорию)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне путевку N ____________________________________________
в санаторий _______________________________________________________________
сроком заезда с ________________________
по _______________________
Согласно трудовой книжке не работаю с _________________________________
(приказ N ____________________ от _______________________).

"___" _____________ 2_____ г. ____________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне разъяснено о недопустимости заезда по одной путевке двух лиц,
передачи путевки другому лицу и переноса срока лечения.
Я извещен(а) о необходимости возврата обратного талона к путевке с
отметкой о пребывании в санатории в месячный срок после прибытия из
санатория.

Бесплатно получил путевку N _______________________________ в санаторий
___________________________________________________________________________
____________________ _________________________
(дата) (личная подпись)
Отметки РУСЗН о выдаче путевки на оборотной стороне заявления
(заполняется сотрудниками РУСЗН).

Льготная категория заявителя __________________________________________

При получении путевки представлены следующие документы:
Документ, удостоверяющий личность обратившегося и его место жительства
в городе Москве: _________________________________________ N ______________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N ____________ от __________________________________
Запись в трудовой книжке об увольнении проверена.
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу путевок)
___________________________________________________________________________
Выдать указанную путевку __________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Начальник РУСЗН __________________________________
(подпись)

Главный бухгалтер ________________________________
(подпись)

Номер накладной и дата _____________________

> 1 2 3 ... 9 10 11 12