Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 02.11.2009 N 1399 "О проведении в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения г. Москвы мероприятий по недопущению распространения гриппа"

аименование ЛПУ, зарегистрировавшего заболевание _____________________

--------T-------T-----------T------------T-------------T--------T--------------¬
¦Ф.И.О. ¦Возраст¦Гражданство¦Адрес ¦Срок ¦Диагноз,¦Госпитализация¦
¦больной¦ ¦ ¦регистрации,¦беременности,¦дата ¦(указать ¦
¦ ¦ ¦ ¦адрес ¦дата родов на¦ ¦стационар, в ¦
¦ ¦ ¦ ¦фактического¦момент ¦ ¦случае отказа ¦
¦ ¦ ¦ ¦проживания ¦установления ¦ ¦- наблюдение ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диагноза ¦ ¦на дому) ¦
+-------+-------+-----------+------------+-------------+--------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------+-------+-----------+------------+-------------+--------+---------------

Главный врач ЛПУ
Лечащий врач (подпись с расшифровкой)

Печать ЛПУ

Начальник Управления организации
медицинской помощи детям и матерям
В.А. Прошин

> 1 2