Приказ МОФОМС от 22.04.2009 N 93 (ред. от 23.04.2009) "О порядке проведения медико-экономического и целевого контроля проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и порядке предоставления в 2008-2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан" (вместе с "Временным порядком предоставления документов для проведения медико-экономического и целевого контроля проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан и оплаты")

_______________________________________
В присутствии представителей учреждения здравоохранения (должность, Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
Цель проверки: соответствие оплаченных реестров счетов на оплату
дополнительной диспансеризации работающих граждан, первичной медицинской
документации.
В результате проверки установлено:
Из ____________ запрошенных амбулаторных карт представлено ____________
(количество) (количество)
Из них законченных случаев дополнительной диспансеризации _____________
(количество)
Заключение: оплате не подлежит ____________ случаев дополнительной
(количество)
диспансеризации на сумму ____________ руб.

-------T-------T----------T---------------T--------------------T----------¬
¦Ф.И.О.¦Пол ¦Дата ¦Дата ¦Код и наименование ¦Количество¦
¦ ¦ ¦рождения ¦прохождения ДД ¦ошибок ¦ошибок ¦
+------+-------+----------+---------------+--------------------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+-------+----------+---------------+--------------------+-----------

Члены комиссии:
Представитель МОФОМС ______________________________________________________
(должность, подпись)
Представитель учреждения здравоохранения __________________________________
(должность, подпись)
М.П.

Дефектная ведомость к акту N _____

В результате проверки установлено:

----T----------------------------T-------------T------------T--------------T--T---¬
¦N ¦Проверяемая документация ¦Подлежит ¦Представлено¦% ¦Да¦Нет¦
¦п/п¦ ¦проверке ¦к проверке ¦представленных¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦(количество) ¦(количество)¦документов ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+
¦1 ¦Наличие договора ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+
¦2 ¦Наличие лицензии ¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+
¦3 ¦Наличие гражданско-правового¦ x ¦ x ¦ x ¦ ¦ ¦
¦ ¦договора на недостающие виды¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+
¦4 ¦Медицинская карта ¦ ¦ ¦ ¦x ¦ x ¦
¦ ¦амбулаторного больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(учетная форма N 025/у-04) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+-------------+------------+--------------+--+---+
¦5 ¦Карта учета дополнительной ¦ ¦ ¦ ¦x ¦ x ¦
¦ ¦диспансеризации (учетная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма N 131/у-ДД-09) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------------+------

> 1 2 3 ... 11 12 13 14 ... 15