Распоряжение МОФОМС от 26.01.2009 N 8 "О договорах обязательного медицинского страхования работающих граждан"

-----T---------------------------------T----------¬
¦N ¦Наименование ¦ИНН ¦КПП ¦N ¦Дата ¦Дата ¦Численность застрахованных ¦Примечание¦
¦п/п¦страхователя ¦ ¦ ¦договора¦начала ¦заключения +----------T-----------T----------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия¦последнего ¦по спискам¦по сводному¦отклонение¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора¦дополнительного¦на момент ¦регистру ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соглашения ¦проверки ¦полисов ОМС¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+
¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+-----------

--------------------------------
<*> Рассчитывается с учетом численности застрахованных по списку застрахованных работников (дополнительному соглашению), спискам принятых и уволенных работников.

Количество договоров ОМС работающих граждан, не представленных к проверке, ________ (список прилагается).

Ответственный работник СМО ________________ _________ "__" ____ 200_ г.
(ФИО) (подпись)

Директор филиала МОФОМС ___________________ _________ "__" ____ 200_ г.
(ФИО) (подпись)

> 1 2