Приказ Минэкономразвития РФ от 30.04.2009 N 141 (ред. от 24.05.2010) "О реализации положений Федерального закона "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 13.05.2009 N 13915)

.

_________________
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)

Приложение 4

(Типовая форма)

(в ред. Приказа Минэкономразвития РФ от 24.05.2010 N 199)

Журнал
учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного
контроля (надзора), органами муниципального контроля
______________________________________
(дата начала ведения журнала)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности
(если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального
предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений
в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства
(для субъектов малого или среднего предпринимательства))

Ответственное лицо: _______________________________________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность лица (лиц), ответственного за ведение журнала
учета проверок)

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя
юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Подпись: ____________________________________________________
М.П.

Сведения о проводимых проверках

----T---------------------------------T-----------------------------------¬
¦ 1 ¦Дата начала и окончания проверки ¦ ¦
+---+-----------------------

> 1 2 3 ... 6 7 8 9