Приказ ФСБ РФ от 24.06.2009 N 286 (ред. от 12.04.2010) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию разработки, производства шифровальных (криптографических) средств, защищенных с использованием шифровальных (криптографических) средств информационных и телекоммуникационных систем" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 05.08.2009 N 14473)

(указать вид деятельности <*>)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес <**>)
___________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
___________________________________________________________________________
в налоговом органе; ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
___________________________________________________________________________
лиц, - для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
___________________________________________________________________________
государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------
<*> При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.
<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

Приложение N 3
к Регламенту (п. 75)

Выписка из реестра лицензий

Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________________
__________________________________________________________________________.
Номер лицензии ___________________________________________________________.
Срок действия лицензии ___________________________________________________.
Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата принятия решения о предоставлении лицензии __________________________.
Наименование и организационно-правовая форма лицензиата, адрес
местонахождения ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
ИНН/ОГРН _________________________________________________________________.

Уполномоченное должностное
лицо лицензирующего органа ______________ ___________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

> 1 2 3 ... 13 14 15