Приказ ФСБ РФ от 01.04.2009 N 123 (ред. от 12.04.2010) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.05.2009 N 13879) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2011)

___________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)
на ________________________________________________________________________
(указать вид деятельности)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес <*>)
___________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
(ИНН и данные документа
___________________________________________________________________________
о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;
___________________________________________________________________________
ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
___________________________________________________________________________
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -
___________________________________________________________________________
для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
___________________________________________________________________________
индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------
<*> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

Приложение N 3
к Регламенту (п. 75)

Выписка из реестра лицензий

Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________________
__________________________________________________________________________.
Номер лицензии ___________________________________________________________.
Срок действия лицензии ___________________________________________________.
Лицензируемый вид деятельности ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата принятия решения о предоставлении лицензии __________________________.
Наименование и организационно-правовая форма лицензиата, адрес
местонахождения ________________________________________________________

> 1 2 3 ... 14 15 16