Приказ ФСБ РФ от 16.03.2009 N 104 (ред. от 12.04.2010) "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы безопасности Российской Федерации по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по предоставлению услуг в области шифрования информации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.04.2009 N 13820) (с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2011)

_______________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица,
его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)
на ________________________________________________________________________
(указать вид деятельности <*>)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес <**>)
___________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
___________________________________________________________________________
в налоговом органе ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
___________________________________________________________________________
лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
___________________________________________________________________________
государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------
<*> При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.
<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.

Приложение N 4
к Регламенту (пп. 45, 56)

Экз. N _______

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА БЕЗОПАСНОСТИ (наименование
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Руководителю -------------
----- организации, инициалы, фамилия)
(наименование лицензирующего органа) -------------------------------
-----------------------------------

ЧЧ.ММ.ГГГГ 0/00/000 (почтовый адрес организации)
---------- N -------- ----------------------------

> 1 2 3 ... 23 24 25 26