Приказ Росздравнадзора от 25.11.2009 N 9548-Пр/09 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

ское лицо ¦Полное, сокращенное, фирменное ¦
¦ ¦наименования и организационно- ¦
¦ ¦правовая форма юридического лица ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ ¦Местонахождение юридического лица ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ОГРН ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦ИНН ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Код ОКПО ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Лицензируемый вид деятельности ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Номер лицензии ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Срок действия лицензии ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Дата принятия решения о предоставлении лицензии ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Сведения о переоформлении лицензии ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Основание и срок приостановления действия лицензии ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Основание и дата возобновления действия лицензии ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Основание и дата аннулирования лицензии ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Основание и дата прекращения действия лицензии ¦
+--------------------------------------T----------------------------------+
¦ Дата выдачи ¦Сведения о выдаче документа, ¦
+--------------------------------------+подтверждающего наличие лицензии ¦
¦ Номер журнала ¦ ¦
+--------------------------------------+ ¦
¦ Номер записи ¦ ¦
+--------------------------------------+ ¦
¦ Фамилия ¦ ¦
+--------------------------------------+ ¦
¦ Номер доверенности ¦ ¦
+--------------------------------------+----------------------------------+
¦ Дата ¦Прекращение действия лицензии ¦
+--------------------------------------+ ¦
¦ Номер документа ¦

> 1 2 3 4 ... 5