Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.11.2009 N 897н "Об утверждении формы заявления застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование, и инструкции по его заполнению" (вместе с "Инструкцией по заполнению формы заявления застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд Российской Федерации из негосударственного пенсионного фонда, осуществляющего обязательное пенсионное страхование") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 11.12.2009 N 15545)

r />

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 13 ноября 2009 г. N 897н

Форма

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе в Пенсионный фонд
Российской Федерации из негосударственного пенсионного
фонда, осуществляющего обязательное
пенсионное страхование

Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬ --¬ --¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Пол: муж. ¦ ¦ жен. ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- L-- L--
(число, месяц, год рождения) (нужное отметить знаком X)

--T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)

осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной части трудовой
пенсии в негосударственном пенсионном фонде _______________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
прошу осуществлять дальнейшее формирование накопительной части моей
трудовой пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации и направить все
средства, учтенные в специальной части моего индивидуального лицевого
счета, в управляющую компанию:

--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(ИНН управляющей компании)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование управляющей компании)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование инвестиционного портфеля <*>)

--T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-- L-+-- L-+-+-+-- ______________________________
(дата заполнения заявления) (подпись застрахованного лица)

---------------------------------------T----------------------------------¬
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Служебные отметки Пенсионного фонда ¦ Место удостоверительной надписи ¦
¦ Российской Федерации ¦ ¦
L--------------------------------------+-----------------------------------

--------------------------------
<*> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлаг

> 1 2 3 4