Приказ Минздравсоцразвития РФ от 02.11.2010 N 958н "Об утверждении формы заявления о регистрации предельной отпускной цены производителя на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.11.2010 N 19038)

¦ ¦
+---+-------+--------+--------+-----------+-------+--------+-----+---+-----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
+---+-------+--------+--------+-----------+-------+--------+-----+---+-----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------+--------+--------+-----------+-------+--------+-----+---+------

Примечания:

Наименование владельца регистрационного удостоверения, производителя,
упаковщика, организации осуществляющей выпускающий контроль, а также
информация в полях 2, 3, 4 и 5 должна соответствовать регистрационному
удостоверению и нормативной документации.

Заявление представил _______________ ______________ _____________
(Должность) (Ф.И.О.) (Подпись) М.П.

> 1 2