Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 21.10.2010 N 133 "Об оптимизации противоэпидемической работы и утверждении формы акта эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни с установлением причинно-следственной связи" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 25.11.2010 N 19040)

го пункта, объекта, учреждения, принадлежность
(для оздоровительных учреждений и др.) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Период времени (дата начала, дата окончания), в течение которого
наблюдалась
ситуация __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Количество пострадавших, в том числе детей до 17-ти лет ____________
4. Диагноз заболевших (предварительный, окончательный) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Доминирующие симптомы заболеваний (с указанием удельного веса
проявлений) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Форма и степень тяжести клинических проявлений (указать число лиц с
тяжелыми и среднетяжелыми клиническими формами) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Число госпитализированных больных, в какое учреждение ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Число пострадавших и контактных лиц, в материале которых определен
предполагаемый возбудитель, место и метод определения возбудителя (для
диагностических систем - наименование и производитель) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Краткая характеристика объекта (численность учреждения, размещение,
водоснабжение, канализация, организация питания) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Дата последнего проведения плановых мероприятий по контролю за
соблюдением санитарного законодательства на объекте (документ, номер), в
случае наличия замечаний во время плановой проверки - дата предписания,
контроль за выполнением (письменный отчет учреждения, внеплановая проверка,
дата выполнения) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________

> 1 2 ... 3 4 5 6 7