ПРИКАЗ Госстроя РФ от 02.08.2002 N 167 <ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ ТЕХНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ОБЪЕКТОВ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ> (Зарегистрировано в Минюсте РФ 29.10.2002 N 3890)

__________
(наименование)
расположенного по адресу:
Область, республика, край ________________________________________
Район _________________________ Город ____________________________
Улица _________________________ Дом ___ N квартиры (помещения) ___
Этажность ____________ Этаж ___ Объем _____________
Общая площадь _________________ Количество квартир (помещений) ___

I. Сведения о принадлежности объекта

1. _______________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина/наименование юридического лица -
собственника (владельца))
2. _______________________________________________________________
(дата и место рождения, паспортные данные гражданина/дата
государственной регистрации и место нахождения
юридического лица)

II. Назначение, техническое состояние

-----T------------------------T-------------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Характеристика основных конструктивных элементов ¦
¦п/п ¦ строения, сооружения +------T-----T------T--------T----T------T-------T------+
+----+ ¦Фунда-¦Стены¦Пере- ¦ Крыша ¦Полы¦Проемы¦Отделка¦Прочее¦
¦Лит.¦ ¦мент ¦ ¦крытия¦(кровля)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------T------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦Мат-л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% износа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% разрушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦Мат-л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% износа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+------+
¦ ¦ ¦% разрушения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+-----------+------------+------+-----+------+--------+----+------+-------+-------

Подпись исполнителя ________________

III. Общее техническое состояние обследованного объекта

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IV. Заключение о пригодности к проживанию объекта
жилищного фонда

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

V. Особые отметки о техническом состоянии объекта

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

> 1 ... 2 3 4 5 ... 8 9 10