Приказ Минтранса РФ от 16.07.2010 N 154 "Об утверждении Порядка проведения обязательных предрейсовых или предсменных медицинских осмотров на железнодорожном транспорте общего пользования" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 18.10.2010 N 18749)

дуальную карту предрейсовых
или предсменных медицинских осмотров работника,
производственная деятельность которого непосредственно
связана с движением поездов и маневровой работой
на железнодорожном транспорте общего пользования

---------T--------T-------T----------------------------------------------------T---------T----------------¬
¦Дата и ¦ Жалобы ¦Продол-¦ Данные обследования ¦Отметка ¦ Подпись ¦
¦время ¦ ¦житель-+-----------T----------T---------T-------T-----------+о допус- +------T---------+
¦медицин-¦ ¦ность ¦ показания ¦ частота ¦артери- ¦темпе- ¦другие ¦ке или ¦обсле-¦медицин- ¦
¦ского ¦ ¦отдыха ¦ приборов ¦ пульса ¦альное ¦ратура ¦признаки ¦отстра- ¦дован-¦ского ¦
¦осмотра ¦ ¦(сна) ¦ индикации ¦(уд./мин.)¦давление ¦тела ¦заболе- ¦нении ¦ного ¦работника¦
¦ ¦ ¦между ¦ паров ¦ ¦(мм рт. ¦(в гр. ¦вания или ¦от рейса ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рейсами¦алкоголя в ¦ ¦ст.) ¦C) ¦пониженной ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦выдыхаемом ¦ ¦ ¦ ¦работоспо- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ воздухе ¦ ¦ ¦ ¦собности ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------+-------+-----------+----------+---------+-------+-----------+---------+------+----------

> 1 ... 2 3 4