Приказ ФСКН РФ от 21.06.2010 N 243 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков по исполнению государственной функции по выдаче заключений об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.07.2010 N 17780)

¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ его представителя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (дата, номер ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ доверенности) ¦
+---+----------------+---------------+-------------+-----------+--------------+---------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+---+----------------+---------------+-------------+-----------+--------------+---------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+----------------+---------------+-------------+-----------+--------------+----------------------

Приложение 5
к Административному регламенту,
(пункты 12.3.2 и 12.3.3),
утвержденному Приказом ФСКН России
от 21.06.2010 N 243

Образец

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО КОНТРОЛЮ
ЗА ОБОРОТОМ НАРКОТИКОВ

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФСКН России)
___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных
обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам
наркотических средств и психотропных веществ, непогашенной
или неснятой судимости за преступление средней тяжести,
тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление,
связанное с незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров, в том числе
совершенное за пределами Российской Федерации

от "__" __________ 20__ г. N ____

Выдано:
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (с указанием
___________________________________________________________________________
его организационно-правовой формы), филиала (при наличии)
или ФИО индивидуального предпринимателя)
Местонахождение:
___________________________________________________________________________
(юридического лица, филиала (при наличии) или адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Адрес места осуществления деятельности:
___________________________________________________________________________
(юридического лица, филиала (при наличии)
или индивидуального предпринимателя)
В результате проверки органами по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ следующих лиц:

-------T----------T----------T-----------T----------------T---------------¬
¦ N ¦ Фамилия, ¦ Дата ¦ Место ¦ Адрес ¦ Адрес ¦
¦ п/п ¦ имя, ¦ рождения ¦ рождения ¦ регистрации ¦регистрации по ¦
¦ ¦ отчество ¦ ¦ ¦ по месту ¦ месту ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ жительства ¦ пребывания ¦
+------+----------+----------+-----------+----------------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦

> 1 2 3 ... 15 16 17 18