Приказ ФСИН РФ от 04.06.2010 N 261 "Об установлении звания "Почетный работник уголовно-исполнительной системы" и учреждении нагрудного знака к нему" (вместе с "Положением о звании "Почетный работник уголовно-исполнительной системы" и о нагрудном знаке к нему") (Зарегистрировано в Минюсте РФ 06.07.2010 N 17692)

(наименование ведомственной награды Федеральной службы
исполнения наказаний)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
_________________________________________ Личный номер ____________________
2. Специальное звание (классный чин) ______________________________________
___________________________________________________________________________
3. Должность ______________________________________________________________
4. Пол __________________ 5. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
6. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении служебных
обязанностей ______________________________________________________________
(когда, где)
___________________________________________________________________________
7. Какими государственными наградами награжден(а), даты награждений _______
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими ведомственными наградами Министерства юстиции Российской
Федерации и Федеральной службы исполнения наказаний награжден(а), даты и
номера приказов о награждении _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Общий стаж службы (работы) _____________ Стаж в должности ______________
В уголовно-исполнительной системе ______ В замещаемой должности ________
___________________________________________________________________________

оборотная сторона

10. Трудовая деятельность, прохождение службы (включая учебу в высших и
средних специальных образовательных учреждениях, военную службу, работу на
предприятиях и организациях).

--------------T-------------T---------------------------------------------¬
¦ С какого ¦ По какой ¦Наименование должностей, учреждений, органов,¦
¦месяца и года¦ месяц и год ¦ организаций, образовательных учреждений, ¦
¦ ¦ ¦ войсковых частей ¦
+-------------+-------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+-------------+---------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L-------------+-------------+----------------------------------------------

оборотна

> 1 2 ... 3 4 5 6