Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11.01.2010 N 5н "Об утверждении формы решения о признании безнадежными к взысканию и списании недоимки по страховым взносам в государственные внебюджетные фонды и задолженности по начисленным пеням и штрафам" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 12.02.2010 N 16400)

в размере __________ рублей;

в территориальный фонд
обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;

на обязательное социальное страхование
на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством в Фонд
социального страхования Российской
Федерации в размере __________ рублей;

2) пени:

в Пенсионный фонд Российской
Федерации в размере __________ рублей;
в том числе:
на недоимку по страховым
взносам на страховую часть
трудовой пенсии в размере __________ рублей;

на недоимку по страховым
взносам на накопительную
часть трудовой пенсии в размере __________ рублей;

в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;

в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;
в Фонд социального страхования
Российской Федерации в размере __________ рублей;

3) штрафы:

в Пенсионный фонд Российской Федерации в размере __________ рублей;
в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;
в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования в размере __________ рублей;

в Фонд социального страхования
Российской Федерации в размере __________ рублей,

на основании:
___________________________________________________________________________
(указывается основание для признания безнадежными к взысканию
и списания недоимки по страховым взносам и задолженности
по пеням и штрафам)
согласно:
___________________________________________________________________________
(указывается конкретный документ для признания безнадежными к взысканию
и списания недоимки по страховым взносам и задолженности по пеням
и штрафам, с указанием всех его реквизитов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
безнадежными к взысканию и произвести их списание.

Руководитель (заместитель руководителя)
_________________________________ ______________ ____________________
(наименование органа контроля (подпись) (Ф.И.О.)
за уплатой страховых взносов)

Главный бухгалтер
_________________________________ ______________ ____________________
(наименование органа контроля (подпись) (Ф.И.О.)
за уплатой страховых взносов)

Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов

--------------------------------
<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738.

> 1 2